Yo, Sr./Sra. , solicito ayuda para enrolarme en un seguro de salud por medio del mercado de seguros médicos. He brindado información necesaria para ser elegible al crédito fiscal que otorga el mercado de seguros médicos y así obtener beneficios de una prima reducida.
Por este medio doy mi permiso al agente y entidades especificadas anteriormente para actuar como agente o corredor de seguros de salud para mí y para toda mi familia, si corresponde. Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por teléfono solo para los fines de uno o más de los siguientes:
1. Realizar Búsqueda y/o creación de una aplicación en el Mercado de Seguros;
2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud Calificado del Mercado, incluyendo la selección del plan, las solicitudes, los pagos iniciales y la carga de los documentos requeridos.
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción, según sea necesario en cambios de vida como mi dirección, información de grupo familiar, ingresos o cualquier otra información que pueda afectar mi cobertura
4. Autorizo a mi agente a contactarme a través de mensajes de texto, correo electrónico, teléfono, o cualquier otra forma que sea necesaria para informarme de los servicios relacionados con mi solicitud del mercado de seguros.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoqué, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento, poniéndome en contacto con mi agente para recibir que el consentimiento ha sido revocado.
Así mismo, comprendo que en caso de surgir cambios en los datos suministrados a continuación y/u otros, deberé informarlo inmediatamente para actualizar mi aplicación.
Estatus marital:
Ingreso proyectado anual familiar:
Cantidad de personas en su declaración de impuestos :
Personas con cobertura médica:
Confirmo NO tengo otro seguro médico, así como también que no tengo oferta en mi trabajo de cobertura médica.
Firmo este consentimiento bajo pena de perjurio, lo que significa que he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas, a mi leal saber y entender. Sé que puedo estar sujeto a sanciones según la ley federal si intencionalmente proporciono información falsa.
